Caso clínica final de la vida

Ética Médica II 2024

Escuela de Medicina UNAB

Caso clínico

Octubre 2024

Los invitamos a leer y analizar la carta que envía un paciente al Comité de Ética Asistencia (CEA) del Hospital donde está recibiendo atención sanitaria.

Estimado Dr. Juan Carlos Cortés

Presidente del Comité de Ética Asistencial

Mi nombre es Antonio Ramírez y solicito que el Comité de Ética que Usted preside acoja mi solicitud.

Me diagnosticaron un cáncer de cuerda vocal izquierda en julio del 2016 que fue tratado con Radioterapia. En febrero del 2021 comencé con disfonía y a través de una nueva biopsia encontraron una recidiva del cáncer. El Comité Oncológico del Hospital propuso una cirugía radical a la que me negué porque consideré que disminuiría considerablemente mi calidad de vida.

Un año después ingresé de urgencia al hospital con mucha dificultad para respirar y se me realizó una traqueostomía, posterior a lo cual me he mantenido con dolor y ha disminuido mi quehacer diario.

En mi último control con el Otorrino en julio 2022, se constató que el tumor ha crecido tapando casi por completo la entrada de alimentos. El explicó que para alimentarme sería necesario el uso de una sonda gastrointestinal.

La escasa ingesta de alimentos, ha empeorado mi estado de salud. Me encuentro psicológica y emocionalmente muy afectado, porque tengo muy claro que mi caso no tiene solución. Tengo 85 años y hasta antes de presentarse mi enfermedad actual, disfruté profundamente mi vida. Ahora me encuentro soportando un gran sufrimiento físico y mental, al depender completamente de terceros. Mi calidad de vida se ha vuelto deplorable y siento que voy a un fin irrevocable. Solicito se me permita acceder a medidas que aceleren mi muerte sin sufrimiento.

Agradecido de su atención y en espera de respuesta, le saluda atte.,

Antonio Ramírez.

Analice el caso suponiendo que el grupo conforma el Comité de Ética Asistencia (CEA) del Hospital y responda las siguientes preguntas:

1. ¿Qué preguntas - en relación a los antecedentes e historia clínica - necesitan aclarar? ¿Qué información no expuesta se requiere conocer?

Nos gustaría aclarar de mejor manera la historia clínica detallada del paciente, saber cuáles fueron los tratamientos exactos y su evolución desde el diagnóstico inicial en 2016, las pruebas que se le han hecho y si ha recibido alguna terapia paliativa o soporte psicológico durante su enfermedad. La historia médica y las pruebas son importantes para confirmar que se han hecho todos los esfuerzos posibles con el paciente, por ejemplo, como hacer pruebas de inmuno-histoquímica para evaluar una posible alternativa de tratamiento.

También es importante saber las terapias y apoyos psicológicos que ha recibido, evaluar si Antonio se encuentra en un buen estado mental, con su juicio claro y capaz de ejercer su autonomía, y saber qué evaluaciones se han realizado para medir la calidad de vida de Antonio, o si no se ha hecho nada aún.

Por último, sería interesante saber la opinión de la familia, si están al tanto de su solicitud, ya que la familia puede ofrecer un sistema de apoyo crucial para el paciente, ayudando a evaluar su bienestar emocional y psicológico, también podría tener información sobre las preferencias y valores del paciente que pueden no estar explícitamente expresados y también su propia visión de la situación. Sin duda nos ayudaría a entender de mejor manera la situación. Además, en situaciones críticas, la familia a menudo desempeña un papel importante en las decisiones médicas, involucrar a la familia en la discusión puede ayudar a construir un enfoque más comprensivo y respetuoso hacia las decisiones del paciente.

2. ¿Cuál es el problema bioético que se presenta ante el CEA?

El problema bioético que se presenta ante el Comité de Ética Asistencial incluye varios aspectos interrelacionados; en primer lugar, la autonomía del paciente es fundamental, ya que es él quién solicita medidas para acelerar su muerte, lo que plantea preguntas sobre su derecho a decidir sobre su propio fin de vida. Esta solicitud surge de un sufrimiento significativo y una calidad de vida deteriorada, lo que obliga al CEA a considerar su obligación de aliviar ese sufrimiento (beneficencia) frente a la responsabilidad de no causar daño (no maleficencia). Además, es crucial asegurar que Antonio esté completamente informado sobre su situación médica, las opciones de tratamiento disponibles y las consecuencias de su decisión, lo que impacta su capacidad para dar un consentimiento válido. Por último, el CEA debe tener en cuenta los aspectos legales y éticos en relación con la eutanasia o el suicidio asistido, ya que al menos en Chile, la eutanasia no es legal.

3. ¿Cuáles son los principios/valores que están en conflicto? Argumenten.

No maleficencia: Este principio se basa en la obligación de no causar daño. Desde esta perspectiva, algunos pueden argumentar que permitir que Antonio elija la muerte intencionalmente podría considerarse como causar daño, ya que se estaría poniendo fin a su vida.

Autonomía: Este principio se refiere al derecho de los pacientes a tomar decisiones informadas sobre su propio cuerpo y tratamiento. Antonio expresa claramente su deseo de acceder a medidas que aceleren su muerte, lo que refleja su autonomía y su derecho a elegir cómo enfrentar su sufrimiento.

Justicia: Este principio se refiere a la equidad en el acceso a los cuidados de salud y las decisiones sobre el tratamiento. Si se permite la eutanasia o el suicidio asistido, se debe considerar cómo estas decisiones afectan a otros pacientes en situaciones similares y a la sociedad en general. La aplicación de estas prácticas puede ser vista como desigual si no se garantiza que todos los pacientes tengan el mismo acceso.

4. Deberes: ¿cuáles son los cursos extremos planteables

Los cursos extremos que podrían considerarse incluyen:

1. Eutanasia: Este curso implicaría permitir que Antonio reciba asistencia médica para morir de manera intencionada, en un contexto donde se considere que su sufrimiento es intolerable y no hay posibilidades razonables de mejorar su calidad de vida. La eutanasia puede ser legal en ciertos países y bajo condiciones específicas.
2. Suicidio asistido: A diferencia de la eutanasia, en este caso, se le proporcionaría a Antonio los medios para terminar con su vida, pero sería él quien llevaría a cabo la acción final. Esto también depende de la legislación local y de la aprobación ética.
3. Cuidados paliativos intensivos: Aunque no aceleran la muerte, este curso implicaría un enfoque en la gestión del dolor y otros síntomas para mejorar la calidad de vida de Antonio en su situación actual, brindando apoyo emocional y psicológico. Esto podría considerarse un curso alternativo a la solicitud de muerte.
4. Decisión de no intervención: Otra opción sería decidir no realizar ninguna intervención médica adicional y permitir que la enfermedad siga su curso natural, con el entendimiento de que esto podría resultar en su muerte, pero sin la intención de acelerar el proceso.

Estos cursos extremos planteables deben ser considerados cuidadosamente, tomando en cuenta aspectos éticos, legales y humanos, así como el bienestar y deseos de Antonio Ramírez en su contexto particular.

5. Deberes: ¿cuáles son los cursos intermedios que se podrían proponer?

Los cursos intermedios que se podrían proponer para el caso de Antonio Ramírez, basándose en los principios de ética médica y cuidado paliativo, incluyen:

1. Cuidados paliativos avanzados: Enfocar el tratamiento en el manejo del dolor y otros síntomas físicos, emocionales y espirituales que afectan su calidad de vida. Esto puede incluir el uso de medicamentos más fuertes para el control del dolor, así como otros cuidados que minimicen el sufrimiento sin acelerar su muerte.
2. Soporte emocional y psicológico: Proveer atención psicológica tanto para el paciente como para su familia, ayudando a enfrentar el sufrimiento emocional y mental que acompaña a la enfermedad terminal. Este soporte podría ayudar a Antonio a encontrar otras formas de alivio, disminuyendo su angustia sin recurrir a medidas extremas.
3. Terapia ocupacional o de bienestar: Introducir actividades que promuevan una mejor calidad de vida dentro de las limitaciones actuales. Aunque no resolverá el problema del cáncer, podría ayudar a que el paciente sienta mayor autonomía o dignidad en su día a día.
4. Tratamiento con sedación paliativa: En caso de dolor o síntomas refractarios que no pueden ser controlados adecuadamente con otros cuidados paliativos, se puede proponer la sedación paliativa, que implica sedar al paciente en los últimos días de vida para aliviar el sufrimiento intenso. Esta opción no tiene la intención de acelerar la muerte, pero puede mejorar su calidad de vida.

6. Deberes: ¿cuál es el curso de acción óptimo que podría proponer el CEA?

El curso de acción óptimo que el CEA podría proponer debería centrarse en un enfoque integral que respete la autonomía de Antonio, mientras se aseguran de que no se cause daño y se alivia su sufrimiento. La propuesta ideal sería:

1. Cuidados paliativos intensivos para asegurar el control adecuado del dolor y los síntomas, asegurando que Antonio reciba el mejor manejo posible de su sufrimiento físico.
2. Acompañamiento psicológico tanto para Antonio como para su familia, de manera que cuenten con el soporte necesario para enfrentar la difícil situación emocionalmente, considerando el impacto que la enfermedad tiene en su bienestar psicosocial.
3. Sedación paliativa, si es necesario, para casos en los que el dolor o el sufrimiento sean intolerables y no puedan ser aliviados de otra manera.

Este enfoque evita decisiones que podrían entrar en conflicto con las leyes chilenas, como la eutanasia o el suicidio asistido, y se alinea con los principios de beneficencia, no maleficencia y respeto a la dignidad del paciente.

7. El curso de acción propuesto ¿responde a las pruebas de publicidad y legalidad? Explique.

Sí, el curso de acción propuesto por el CEA responde a las pruebas de publicidad y legalidad.

La prueba de publicidad implica que cualquier decisión tomada debe ser defendible si se hace pública, lo cual se cumple al centrarse en aliviar el sufrimiento del paciente a través de cuidados paliativos intensivos, acompañamiento psicológico y sedación paliativa si es necesario, sin infringir normas éticas o sociales.

Respecto a la prueba de legalidad, el enfoque propuesto respeta las leyes vigentes en Chile, que prohíben la eutanasia y el suicidio asistido, pero permiten la sedación paliativa y cuidados intensivos para reducir el sufrimiento. Por lo tanto, el curso de acción propuesto se alinea tanto con los principios éticos como con las disposiciones legales actuales.

8. ¿El curso de acción propuesto por el CEA es vinculante para el/la médico/a tratante? ¿Por qué?

El curso de acción propuesto por el CEA no es necesariamente vinculante para el médico tratante, ya que el CEA tiene una función consultiva más que ejecutiva. El médico tratante debe considerar la recomendación del CEA como una guía ética importante, pero su implementación depende de la voluntad y la decisión profesional del médico, quien sigue siendo el responsable principal del cuidado del paciente. Sin embargo, el médico debe justificar cualquier desviación de las recomendaciones del CEA en base a razones médicas, éticas o legales claras, ya que su práctica debe alinearse con los estándares éticos y legales establecidos.

9. Bibliografía. Incluya la bibliografía que el grupo utilizó para argumentar el análisis y las sugerencias que se plantean.

1. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, Torneo delibera [Internet]. Bcn.cl. [citado el 21 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.bcn.cl/delibera/show_iniciativa?id_colegio=2518&idnac=2&patro=0&nro_torneo=201

Dra. Isabel Briceño Lizana y Dra. Victoria Gálvez

Fecha: Oct. 2024.