Caso clínico 3
Ética Médica I
UNAB
Caso Clínico
Aplicación del Método Deliberativo
Mujer de 90 años, con antecedentes de:
- HTA crónica
- Cardiopatía hipertensiva
- Estenosis aórtica leve
- Arritmia cardiaca por fibrilación auricular (sin tratamiento anticoagulante)
- Diabetes Mellitus tipo II
- Colecistectomía en 1995 por colelitiasis
- Colangitis y coledocostomía noviembre 2007
Cuadro actual (agosto 2013):
Consulta en el Servicio de Urgencia del Hospital el 1 de agosto a las 17:15 horas, con cuadro caracterizado por rectorragia de menos de 24 horas de evolución.
Al examen físico se encontraba lúcida, afebril con PA de 140/87.
Se hospitaliza en el Servicio de Urgencia con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Baja, indicándose reposición hidroelectrolítica e.v. y control con exámenes.
En el control de las 20:30 no presentaba nuevo sangramiento, sin anemia. Se solicita interconsulta con Gastroenterólogo.
En las horas siguientes presenta dos episodios de rectorragia de moderad cuantía y refiere sólo dolor lumbar.
A la 11:00 A.M. del 2 de agosto es evaluada por Gastroenterólogo que solicita endoscopía alta y colonoscopía.
En el último control de ese día se pesquisa hematocrito que baja de 37% a 32%
El 3 de agosto no presenta nuevos sangramientos y se encuentra estable hemodinámicamente.
En examen de control el hematocrito cae a 28.5%, ante lo cual se indica transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos. La paciente no acepta transfusión ya que es Testigo de Jehová.
Se realiza endoscopía que no muestra alteraciones.
El 4 de agosto se suspende colonoscopía por inestabilidad hemodinámica de la paciente y se solicita evaluación por el Comité de Ética (a sugerencia de Gastroenterólogo)
A las 12:45 de ese mismo día se solicita evaluación para ingresar a Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM)
Considerando el rechazo de transfusión e imposibilidad de manejo endoscópico, el médico de turno de la UCIM no ve utilidad del traslado a UCIM, definiéndose manejo proporcional.
A las 16:45 el médico del Servicio de Urgencia conversa con Abogado del Hospital para interponer recurso de protección, que le faculte a realizar para realizar la transfusión, con la intención de mejorar su condición y realizar la colonoscopía pendiente.
A las 18:35 la paciente se encuentra soporosa e hipotensa. Se sospecha perforación colónica.
Se solicita TAC. – 19:30: TAC, no se observa perforación intestinal, solo sangre en lumen.
A las 21:30, la familia autoriza transfusión, subrogando autonomía de la paciente ante su condición de compromiso del estado de conciencia.
El 5 de agosto: Visita Comité Ética.
5 de agosto a las 21:00 paciente fallece hospitalizada en el servicio médico quirúrgico.
Evalúe el caso siguiendo los pasos del método deliberativo.
El método deliberativo es un enfoque sistemático utilizado en la ética clínica para analizar y resolver casos complejos. Consiste en varios pasos que ayudan a tomar decisiones informadas y éticamente justificadas. A continuación, se presenta una evaluación del caso siguiendo este método:
1. Identificación de los hechos clínicos relevantes
- Paciente: Mujer de 90 años
- Antecedentes: HTA crónica, cardiopatía hipertensiva, estenosis aórtica leve, arritmia cardiaca por fibrilación auricular (sin tratamiento anticoagulante), diabetes mellitus tipo II, colecistectomía (1995), colangitis y coledocostomía (noviembre 2007).
- Cuadro actual:
- Rectorragia de menos de 24 horas de evolución.
- Hospitalizada el 1 de agosto.
- No presenta nuevo sangrado en control inicial, pero sí en las horas siguientes.
- Hematocrito baja progresivamente (de 37% a 28.5%).
- Rechazo a la transfusión por ser Testigo de Jehová.
- Endoscopía sin alteraciones; colonoscopía suspendida por inestabilidad hemodinámica.
- Ingreso a UCIM rechazado por falta de utilidad.
- Deterioro clínico progresivo, sospecha de perforación colónica (TAC negativa).
- Autorización familiar para transfusión el 4 de agosto a las 21:30.
- Fallece el 5 de agosto a las 21:00.
2. Identificación de los valores en conflicto
- Autonomía de la paciente: Derecho a rechazar tratamiento basado en sus creencias religiosas.
- Beneficencia: Obligación de los médicos de proporcionar el mejor tratamiento posible para salvar la vida de la paciente.
- No maleficencia: Evitar causar daño adicional a la paciente.
- Justicia: Asegurar un trato justo y equitativo en el manejo de la paciente.
3. Identificación de los principios éticos en juego
- Autonomía: Respeto a la decisión de la paciente de rechazar la transfusión.
- Beneficencia: Intento de los médicos de mejorar la condición de la paciente mediante la transfusión y otros tratamientos.
- No maleficencia: Evitar intervenciones que puedan causar daño, como una colonoscopía en un paciente hemodinámicamente inestable.
- Justicia: Garantizar que la paciente reciba un tratamiento adecuado sin discriminación y de manera equitativa.
4. Evaluación de las opciones de manejo
- Aceptar el rechazo de la transfusión:
- Respeta la autonomía de la paciente.
- Riesgo de empeoramiento clínico y posible muerte debido a la falta de tratamiento adecuado para la hemorragia.
- Forzar la transfusión mediante recurso de protección:
- Posibilidad de estabilizar a la paciente y realizar la colonoscopía.
- Violación de la autonomía de la paciente y sus creencias religiosas.
- Consulta con el Comité de Ética y seguimiento de sus recomendaciones:
- Proceso deliberativo que puede proporcionar un enfoque equilibrado y justo.
- Puede llevar a decisiones que respeten tanto la autonomía como los principios de beneficencia y no maleficencia.
5. Toma de decisión
La decisión tomada finalmente involucró la autorización familiar para la transfusión, subrogando la autonomía de la paciente ante su compromiso del estado de conciencia. Este paso puede ser visto como un intento de equilibrar la beneficencia (intento de salvar la vida) y la autonomía (considerando la incapacidad de la paciente para tomar decisiones en ese momento).
6. Implementación del plan
- Autorización de la transfusión: Aprobada por la familia.
- Realización de la transfusión y seguimiento clínico: Lamentablemente, la paciente falleció a pesar de los esfuerzos realizados.
7. Evaluación de la decisión y del proceso
- Resultados clínicos: La paciente falleció, indicando que a pesar de la transfusión, su condición era críticamente grave.
- Aspectos éticos: La situación puso en conflicto la autonomía de la paciente con la necesidad médica de intervenir para salvar su vida. La intervención familiar intentó resolver este conflicto, pero llegó en un momento crítico.
Conclusión
El caso refleja la complejidad de las decisiones médicas en situaciones donde los valores y principios éticos están en conflicto. La evaluación ética muestra que, aunque se buscó equilibrar la autonomía de la paciente y el deber de beneficencia, la situación clínica adversa y el deterioro rápido llevaron a un desenlace fatal. Este análisis subraya la importancia de los comités de ética y de una comunicación efectiva entre el equipo médico, la paciente y su familia.